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无痛分娩普及之痛 
 
发明与创新杂志社 www.fmycx.com 2019-03-20 来源:  作者:

超过40%的“痛不欲生”与不到10%的“无痛分娩”,谁来关爱疼痛的产妇?

像用美工刀切开中指,仅次于烧伤的疼痛……生孩子究竟有多痛?有专家称,44%以上的初产妇感觉“痛不欲生”。

目前,无痛分娩技术已能有效降低生产痛苦。但受麻醉人才短缺、政策尚不完善、传统观念束缚等因素的影响,国内无痛分娩率还不到10%,且东西部、城与乡差距大。专家建议,要补齐麻醉人才短板,改善麻醉师待遇,并将无痛分娩视为基本医疗需求纳入医保。

即将到来的1011日是第14个“世界镇痛日”。在世界卫生组织(WHO)看来,疼痛已是继血压、呼吸、脉搏、体温之后的第五大生命体征。作为疼痛形式的一种,产痛一直以来“折磨”着无数女性,据中华医学会统计,约44%的初产妇感觉“痛不欲生”。

产痛对于每个母亲来说,都是一段难忘的历程。这一路充满惊喜与期待,却也伴随着焦虑与忐忑,尤其是剧烈的分娩之痛,更让准妈妈感到不安和恐惧。随着医疗技术的进步,无痛分娩因其可以减轻分娩的痛苦被广泛运用于临床,也因此降低了剖宫产的概率。

其实,无痛分娩历史悠久,世界上第一例分娩镇痛至今已有100多年,大名鼎鼎的英国维多利亚女皇在1853年以氯仿麻醉顺利地诞下小皇子,可以说是“无痛分娩”的先驱者。直到30多年前,无痛分娩成为一项成熟的医疗技术在欧美国家盛行。

专家介绍,在美国,无痛分娩实施的比例大概为85%,英国是98%,加拿大是86%,而我国实施无痛分娩的比例不超过10%。即使在医疗资源丰富的北京、上海、广州等城市,也并非所有的三甲医院都开展了分娩镇痛。

让产痛变得“温柔” 

“感觉有根筋快把肚子扯下来了,疼到自己扯头发,控制不住地喊叫。”

“疼起来脑袋空白,整个人感觉只剩下肚子,而且是越来越疼,抓栏杆、咬床单、咬枕头,做什么都无济于事。”

“阵痛半分钟1次,感觉整个小腹被大锤狠狠抡过一样。1个小时后,我颤抖地听见大夫说只开了两指,距离开十指还有48个小时。”

……

产痛究竟有多痛?只有经历过生产的人才能切身体会。美国的一套疼痛指数将疼痛按程度划分为1~10级,用一把刀将中指从中间切开的疼痛指数是9.2,而自然分娩的指数则为9.7~9.8,意味着比刀割还疼。此外,还有理论称,产痛仅次于被火烧灼的伤痛。

上海市第一妇婴保健院前院长段涛称,部分孕妇在生产中会经历最高级别的痛,即“人类能够想象和承受的最痛级别”。 产痛源于一波波的宫缩,那是一种有间隔性的放射性腹痛,经常伴随着腰痛。对初产妇而言,疼痛时间往往很长,仅潜伏期就平均长达8小时。

事实上,随着医疗技术的进步,这样的“痛不欲生”完全可以避免。“无痛分娩即分娩镇痛,是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。”广东惠州市妇幼保健计划生育服务中心麻醉科主任杨庆耿介绍,国际医学界应用最广泛的分娩镇痛方式是由麻醉医生在腰段脊椎的硬膜外注射麻醉药。

无痛分娩能让产妇在第一产程(指规律宫缩开始到宫口开全,持续十余个小时)中得到休息,为第二产程(指宫口开大10厘米到胎儿娩出)积攒了体力。但值得注意的是,无痛分娩并不是完全没有痛感。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科主任宋兴荣解释道:“完全不痛会影响宫缩和第二产程用力。如果说自然分娩的疼痛是8分至10分,医生会把‘无痛分娩’的疼痛控制在3分至4分。”

大多数产妇都适合无痛分娩,特别适用于对疼痛敏感的初产妇,如宫缩强烈导致严重产痛者。但也有一些产妇不适合无痛分娩,如一些产科急症、背部受伤或感染、脊柱畸型或曾经手术过、产前出血、休克和凝血方面有问题以及有阴道分娩禁忌症的产妇。

“无痛”让妇婴获益匪浅 

无痛分娩除了能减轻分娩带来的痛苦之外,还对产妇有哪些好处?

从宫缩开始,长时间及强烈的疼痛会使孕妇出现呼吸不畅、没有食欲、体力下降等问题。一旦产妇减少进食,就容易出现低血糖、宫缩乏力等症状。而产妇低血糖不仅会影响宝宝的大脑,还会增加难产、胎儿窘迫及产后出血的风险。而宫缩带来的痛苦减轻之后,产妇可以休息,能保存体力,能让精神放松、宫颈软化,能助宫口扩张,让孕妇更顺利地分娩。

无痛分娩可以降低孕妇的应激反应,减少不必要的耗氧量,改善胎儿氧合状态,减少胎儿窘迫的发生率,能够避免本来选择自然分娩的产妇,因为胎儿缺氧而不得不转为剖宫产。另外,对于已经进行了无痛分娩的产妇,如果因为种种原因,不得不转为剖宫产,那么在经过麻醉医生的评估后,大部分产妇是可以直接加药的,免去了再次进行麻醉的麻烦。

在产妇自然分娩的过程中,如果产程太长、体力不支、宫缩乏力,会增加产妇出现产后出血的风险。“一般来说,初产妇产程长,心理负担也很重,选择进行分娩镇痛是很不错的。”南宁市妇幼保健医院产科主任林红如此表示。

有调查显示,无痛分娩还有助于降低产后抑郁的发生率。2014年,有214名产妇接受了调查,其中有107名是自然分娩,结果显示,有分娩镇痛干预的一组,产后抑郁发生概率是14%;没有分娩镇痛干预的一组,产后抑郁发生概率是34.6%

“无痛分娩中国行”公益活动创始人、美国西北大学芬堡医学院的麻醉医生胡灵群和伙伴,2010年至2015年对推广无痛分娩的中国医院进行了大规模研究,收集了6.5万人的数据,涉及农村医院、城市专科医院以及高危产妇聚集的医院,结果发现无痛分娩率上升到50%以后,剖宫产率降低5%20%不等。与此同时,产后输血量减少,侧切率降低50%,新生儿相关的各种数据变好,包括阿氏评分、危重病房入住率、气管插管率、抗生素使用率等,甚至新生儿死亡率也有所改善。

普及率远低于欧美国家 

“无痛分娩技术在世界上存在了100多年,进入我国也已半个世纪,可以说是非常成熟的一项技术。”中国医师协会麻醉学分会副会长黄文起说。在欧美国家,无痛分娩已基本普及,相比之下国内的推广则较为缓慢。

上海是国内无痛分娩开展最早、最普及的地区。上海市第一妇婴保健院从2010年开始推行无痛分娩,目前实施椎管药物镇痛的产妇比例在70%以上。但从全国范围看,镇痛分娩的开展不容乐观。中华医学会麻醉学分会对全国各省区市46家妇产专科医院、150万名产妇的一项调查显示,开展药物镇痛分娩,华东地区最为领先,约占30%;华北、华南约为10%;比例最低的西北地区,还不到3%

与此相对应的是国内高得惊人的剖宫产率。

2010WHO公布的2007年至2008年亚洲9国分娩方式抽样调查报告指出,中国的剖宫产率已达到46.2%2016年,根据国家妇幼卫生年报的结果,2013年至2015年我国剖宫产率分别为34.6%35%34.3%

剖宫产率居高不下的一个重要原因就是孕妇怕疼痛。“因为害怕疼痛,一见医生就要求剖宫产的人越来越多。”安徽省合肥市解放军105医院妇产科副主任医师步仰高说。有一次,她遇到一名压根儿就没想过自然分娩的孕妇,费尽口舌跟孕妇讲了1个小时自然分娩的好处,结果孕妇还是坚持剖宫产。

2017年,权威医学期刊《美国医学会杂志》发布的一份研究报告显示,中国2014年的剖宫产率为34.9%,远高于WHO提出的15%剖宫产率警戒线。有研究表明,当剖宫产率异常增高时,孕妇病死率、围生儿病死率不会随之下降,而是升高。

推广障碍何在

无痛分娩技术成熟、操作不难,但为何推广率不高?

“无痛分娩开展技术难度不大,但麻醉医生短缺、定价政策滞后、孕产妇及家属对于无痛分娩的认知等阻碍了其普及和推广。” 北京大学第一医院麻醉科主任医师曲元说。

  麻醉科医生分身乏术 

曲元介绍,与剖宫产手术麻醉方式类似,无痛分娩技术门槛不高,基层医院的麻醉医生掌握起来也不困难。

民航总医院前妇产科主任吕玉人对此表示赞同。她指出,从能力上来讲,北京的三甲医院都可以开展无痛分娩,但现实中许多医院却并不开展,“不是没有能力开,是没有人力”。

“医生不会主动提出打无痛分娩针,因为麻醉科很忙,而且医疗操作都有风险,通常由产妇主动选择。”吕玉人说,一般是产妇提出要求,妇产科联系麻醉科,麻醉科再派人过来评估是否要做。

一位从北京某三甲医院离职的妇产科医生表示,该医院虽然有无痛分娩,但普及率仅有10%。她在分娩时提出做无痛,也因麻醉医生都有正在进行手术的病人要持续管理而未果,“要看当时手术室的安排,如果足够幸运,有麻醉师可以安排才能做”。

麻醉医生的不足,是造成无痛分娩普及率低的最直观原因。段涛分析,从临床数量看,麻醉科医生数量无法匹配需要做无痛分娩的产妇数量。在综合性医院,麻醉科医生主要配置给全院各科室的手术,不会专门配置给妇产科。

广州某二甲综合医院麻醉医生郭雪松指出,他们科室仅有3名麻醉医生,每天要开展各种外科手术的麻醉,还有无痛人流、无痛胃肠镜等。“一台手术平均2小时,一个无痛人流15分钟,一天大概15个无痛人流要做……大家已经忙到这种程度,哪里有时间做无痛分娩?即使等到有空过去手术,产妇可能已经等不及生了。”

麻醉医生在全国缺口巨大。黄文起在2016年接受采访时即提及“目前全国有麻醉医生 8.5 万多名,缺口约有 30 万人”。

与此同时,全国麻醉专业招生人数还在减少,缺口巨大的麻醉科医生却在收缩入口,两者看似相悖却折射出国内麻醉科医生的尴尬。

因此,当产妇提出无痛分娩要求时,一般并不容易满足,理由往往是麻醉医生抽不开身或讲出种种副作用来劝说产妇放弃。

  费用影响医院积极性 

无痛分娩开展率较低的另一个原因是,医疗机构普遍认为这是一项“可做可不做”的技术。有医院做过测算,以医院每年开展5000~6000例无痛分娩为例,平均每天至少需要开展十几例,从成本核算上看,大部分医院认为经济回报率相对较低,开展积极性普遍不高。

广东省妇幼保健院麻醉科主任胡祖荣表示,无痛分娩难以普及很重要的原因是很多地方未将其未纳入医保范畴。“生育保险范畴里不包括分娩镇痛。广州市十年前曾就此问题开展调研,当时开展分娩镇痛的收费是1000多元/次,在生育保险没有涵盖的前提下,很多人不愿意承担额外的费用。”

以广州为例,根据2015年开始实施的《广州市职工生育保险实施办法》,尽管无痛分娩被纳入医保报销范畴,但缺乏具体明细,加上有自付比例的限制,即使产妇要求自费无痛分娩,医院也得承担政策风险,否则就得医院贴钱做。

宋兴荣说:“开展一次无痛分娩需要2000元左右,700元至800元可以通过麻醉等方式进行医保报销,还有1200多元需要医院补贴,做一例亏一例。”有消息称,201717月,广州市妇女儿童医疗中心为开展无痛分娩亏损525万元。

而在更多的地方,在制订医保和生育保险政策时并不把无痛分娩作为一种基本的需求,因而并没有纳入基本医疗保障的范围。广东省东莞市人社局工作人员表示,无痛分娩只是产妇生产过程中选择药物性和非药物性的器具进行镇痛,目前医院使用的药物性镇痛药品和镇痛泵不在医保报销药品目录产品范围之内。

此外,无痛分娩的定价问题也十分尴尬。对医院来说,剖宫产的收益远远高于自然分娩的收益。在城市,剖宫产收费一般为6000多元,自然分娩为2000多元,应用无痛分娩的在自然分娩的基础上增加800元左右。

湖南省人民医院麻醉科副主任医师文赛勇说,目前,无痛分娩更像是一种奢侈品而非基本医疗需求。

  传统认知成推广阻力 

部分老百姓的观念也是无痛分娩推行的阻力之一。

60多岁的陈阿姨就认为,不做无痛分娩的情况下能顺产就是最好的,所以当时媳妇生孩子时她就主张不要无痛分娩,虽然媳妇痛得很有怨言,但还是坚持顺产生下宝宝。除了老人家的传统观念,也有少部分产妇担心无痛分娩有副作用而不选择。

“两三年前,产妇及家属对于无痛分娩普遍缺乏科学认知,但随着80后、90后女性成为产妇中的主要群体,其接受程度普遍较高。”刘薇对北京产妇群体认知程度的介绍,与县域医院产妇群体形成鲜明对比。

一位县域医院助产士指出,其所在的县级医院能够开展无痛分娩和导乐分娩,但产妇普遍认为无痛分娩是有创的,且需要使用药物,担心对自己和孩子产生影响,所以选择导乐分娩的产妇比较多。

导乐分娩指医护人员和导乐人员为产妇提供专业化、人性化的服务,并使用非药物、无创伤的低频神经和肌肉刺激仪(分娩镇痛仪),阻断来自子宫底、子宫体和产道的痛感神经传导通路,达到持续、显著的分娩镇痛效果。

对此,两位分别在北京医疗机构与县域医疗机构生产的孕妇说明了自身选择的初衷。一名在北京医疗机构生产的产妇表示,在医院建档之后,便已经对无痛分娩进行了全面了解,所以很放心地选择了无痛分娩;另一名在县域医院自然分娩的产妇则说:“听说无痛分娩要注射麻药,担心对孩子不好,就选择了导乐分娩。”

“剖宫产使用的是浓度为0.5%的局部麻醉药物,而无痛分娩使用的镇痛麻醉药物浓度仅为0.125%。而且,极少剂量浓度的麻药被注入椎管,经血液吸收,再通过胎盘屏障到胎儿的药量微乎其微。”浙江省人民医院麻醉科主任胡双飞说。

加强顶层设计建立合理机制

推广和普及无痛分娩,不仅是对育龄女性的人文关怀,更是社会生育文明进步的重要标志。“‘自然’应该与社会发展阶段相对应。医疗技术进步,就要让分娩变得更安全、更舒适。”在上海第一妇婴保健院产科主任应豪看来,分娩镇痛是现代文明产科的标志,体现了对生命个体的尊重。

而对于如何更好地推动无痛分娩的发展,不少业内人士也给出了自己的建议。

黄文起表示,国内推行无痛分娩的活动一直在进行,舒适医疗是现代医学的发展趋势,麻醉科是核心。在美国,麻醉医生的收入是医生行业中最高的,足以说明麻醉医生在现代医学中的地位和重要性。他呼吁,政府和医院应更重视麻醉科的发展,给予相应的政策倾斜,鼓励学生报读麻醉专业,增加麻醉医生规培数量,提高外科医生与麻醉医生的配比。

要让无痛分娩在三甲等大医院普及开来,黄文起建议,要统一医院收入和经费,理顺医疗管理制度。他表示,在美国,产妇无痛分娩,政府给予奖励;在香港,麻醉医生的收费也是单列。他呼吁提高麻醉科医生的薪酬待遇,杜绝将麻醉医生列为技师的现象。

“要想开展分娩镇痛,必须有一定的规范,即麻醉医生24小时进驻产房,加强产程的监护管理,避免产程中对孕婴的伤害,让产妇及家属认识到分娩镇痛是安全的。”天津市中心妇产科医院产科行政主任崔洪艳建议。

重庆市妇幼保健院麻醉科主任李有才认为,解决之道关键在于建立一个合理机制,从政策层面促进该技术推广。“给分娩镇痛一个收费标准,或者纳入医保范围,如果没有一个合理的机制,是很难可持续发展的。”

还有不少业内人士表示,无痛分娩的推广除了医院,更多应该是政府的宣传和引导。“现在当务之急还是要加大宣传,让大家了解无痛分娩是安全的,能在很大程度上缓解产妇生产疼痛,不仅是产妇,家属也应该走出传统的认知误区,这样无痛分娩才有可能普及。”湖南省麻醉学会产科学组组长李爱媛说道。


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